Dispense de mutuelle entreprise : dans quels cas un salarié peut refuser ?

Les cas de dispense de droit

Bien que la mutuelle entreprise soit obligatoire, le législateur a prévu des cas dans lesquels un salarié peut refuser d'y adhérer. Les dispenses de droit sont celles que le salarié peut invoquer dans tous les cas, même si l'acte fondateur du régime (accord collectif ou décision unilatérale) ne les mentionne pas expressément. L'employeur ne peut pas les refuser.

Le premier cas de dispense de droit concerne les salariés bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), anciennement CMU-C et ACS. Ces salariés disposent déjà d'une couverture santé financée par l'Etat et peuvent demander à être dispensés de la mutuelle entreprise. La dispense prend fin dès que le salarié perd le bénéfice de la CSS.

Le deuxième cas concerne les salariés déjà couverts par une complémentaire santé collective obligatoire, en tant qu'ayant droit. Si votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS est couvert par la mutuelle obligatoire de son propre employeur et que vous figurez comme ayant droit sur ce contrat, vous pouvez demander la dispense. Cette situation est fréquente dans les couples de salariés.

Le troisième cas s'applique aux salariés présents dans l'entreprise lors de la mise en place du régime par DUE (décision unilatérale de l'employeur). Si la complémentaire santé a été instaurée unilatéralement (sans accord collectif) et que vous étiez déjà salarié de l'entreprise à cette date, vous pouvez refuser d'adhérer. Cette dispense ne concerne que les salariés présents au moment de la mise en place, pas les nouveaux embauchés.

Enfin, les salariés en CDD ou en contrat de mission de moins de 3 mois peuvent bénéficier d'une dispense s'ils justifient d'une couverture santé individuelle responsable. En contrepartie, ils doivent recevoir de l'employeur un "versement santé" destiné à financer leur complémentaire santé personnelle.

Les cas de dispense facultative

A la différence des dispenses de droit, les dispenses facultatives ne s'appliquent que si elles sont expressément prévues par l'acte fondateur du régime de complémentaire santé (accord collectif ou décision unilatérale). L'employeur n'est pas tenu de les inclure, mais il peut choisir de le faire pour offrir plus de souplesse aux salariés.

Le cas le plus courant est celui des salariés à temps très partiel. Lorsque la cotisation salariale à la mutuelle représenterait plus de 10 % de la rémunération brute du salarié, celui-ci peut demander une dispense si l'acte fondateur le prévoit. Cette situation concerne notamment les salariés travaillant quelques heures par semaine, pour lesquels la cotisation mutuelle constituerait une charge disproportionnée.

Les salariés en CDD de plus de 3 mois et de moins de 12 mois peuvent également bénéficier d'une dispense facultative s'ils justifient d'une couverture santé individuelle. Cette possibilité doit être mentionnée dans l'acte fondateur. A la différence des CDD de moins de 3 mois (dispense de droit), l'employeur n'est pas tenu de verser un versement santé.

Les salariés couverts par une mutuelle individuelle existante peuvent demander une dispense temporaire, mais uniquement jusqu'à l'échéance annuelle de leur contrat individuel. Cette dispense ne vaut que la première année suivant la mise en place du régime ou l'embauche du salarié. À l'échéance de sa mutuelle individuelle, le salarié doit obligatoirement rejoindre le régime collectif.

Il existe aussi une dispense possible pour les salariés bénéficiaires d'un régime de prévoyance complémentaire servant des prestations santé (régime local d'Alsace-Moselle, régimes de la fonction publique pour les agents à temps partiel, etc.). Ces cas particuliers doivent être analysés au regard de l'acte fondateur et de la situation individuelle du salarié.

La procédure de dispense

La demande de dispense est une démarche formelle qui doit respecter une procédure précise pour être valable. Le salarié qui souhaite être dispensé doit en faire la demande écrite auprès de son employeur. Un simple accord verbal ne suffit pas et ne protège ni le salarié ni l'employeur en cas de contrôle.

La demande doit mentionner le motif de dispense invoqué et être accompagnée des justificatifs correspondants. Par exemple, un salarié invoquant sa couverture en tant qu'ayant droit doit fournir une attestation de l'assureur de son conjoint. Un bénéficiaire de la CSS doit présenter l'attestation de droits correspondante. Sans justificatif, l'employeur peut refuser la dispense.

L'employeur doit conserver la demande écrite et les justificatifs dans le dossier du salarié. Ces documents sont indispensables en cas de contrôle URSSAF. Si l'employeur ne peut pas produire la preuve écrite de la dispense, les cotisations correspondantes pourront être redressées : l'URSSAF considérera que le salarié aurait dû être affilié et recalculera les cotisations sociales en conséquence.

La dispense prend effet à la date convenue entre le salarié et l'employeur. Il est recommandé de la faire coïncider avec le début ou le renouvellement du contrat de complémentaire santé. Le salarié dispensé conserve le droit de revenir sur sa décision et de rejoindre le régime collectif à tout moment, notamment lors du renouvellement annuel du contrat.

L'employeur a l'obligation d'informer chaque salarié des cas de dispense applicables dans l'entreprise. Cette information doit figurer dans l'acte fondateur du régime (DUE ou accord collectif) et être communiquée individuellement à chaque salarié, notamment lors de l'embauche. Un défaut d'information peut priver l'employeur du bénéfice des exonérations sociales.

Les conséquences pour l'employeur

La gestion des dispenses de mutuelle a des implications directes sur les exonérations sociales de l'employeur. Les cotisations patronales à la complémentaire santé collective bénéficient d'une exonération de charges sociales, mais cette exonération est conditionnée au respect du caractère obligatoire et collectif du régime. Si les dispenses ne sont pas correctement formalisées, l'URSSAF peut remettre en cause l'ensemble des exonérations.

Le risque principal est le redressement URSSAF. Lors d'un contrôle, l'URSSAF vérifie systématiquement la conformité du régime de complémentaire santé : l'acte fondateur est-il conforme ? Les dispenses sont-elles prévues par l'acte fondateur ? Sont-elles formalisées par écrit avec justificatifs ? En cas de manquement, les cotisations patronales sont réintégrées dans l'assiette des cotisations sociales, avec un redressement rétroactif sur trois ans.

Au-delà du risque URSSAF, l'employeur peut être confronté à des réclamations de salariés. Un salarié dispensé qui ne bénéficie d'aucune couverture santé et doit faire face à des frais médicaux importants pourrait reprocher à l'employeur un défaut d'information sur les conséquences de la dispense. C'est pourquoi il est recommandé de formaliser un document d'information clair, mentionnant que le salarié renonce en connaissance de cause aux garanties de la mutuelle collective.

D'un point de vue financier, un nombre élevé de dispenses peut avoir un impact sur le coût du contrat collectif. Les assureurs calculent leurs tarifs en fonction du nombre d'adhérents et de la mutualisation des risques. Si les salariés les plus jeunes et en meilleure santé demandent des dispenses, la population restante sera en moyenne plus consommatrice de soins, ce qui peut entraîner une hausse des cotisations.

Enfin, l'employeur doit actualiser régulièrement le suivi des dispenses. Les situations individuelles évoluent (mariage, divorce, perte de la CSS, fin de CDD du conjoint). Un salarié dont les conditions de dispense ne sont plus remplies doit être réintégré dans le régime collectif. Un suivi annuel est recommandé, idéalement lors du renouvellement du contrat d'assurance. Pour trouver une mutuelle entreprise adaptée à votre structure et à vos obligations, vous pouvez comparer les offres en ligne.